← Все материалы

Для врача, который вас наблюдает

Анкета безопасности

Короткие вопросы о тяжёлых мыслях и о том, причиняли ли вы себе вред. Заполняйте её так часто, как договорились с врачом, и отправляйте ему.

Если вам тяжело прямо сейчас и есть мысли о том, чтобы не жить, - не откладывайте: звоните 112 или близкому человеку, не оставайтесь одни.

Авторская форма для наблюдения с врачом. До использования согласуйте с вашим врачом способ передачи ответов и время их просмотра. Сайт автоматически не уведомляет врача о заполнении.

Файл открыт в режиме просмотраВ этом режиме анкета не работает. Откройте её по ссылке в браузере. Если вам тяжело прямо сейчас - звоните 112.
Перед заполнением

О вас

Все вопросы - о последних 7 днях, включая сегодня.

Что будет после ваших ответов
Ответы нужны, чтобы врач вовремя заметил, что вам стало тяжелее, и вместе с вами решил, какая помощь нужна. Врач просматривает ответы ________________________. Если вы ответите «да», врач свяжется с вами, чтобы поговорить. Врач видит ответы только после того, как вы их отправите, и читает их не сразу, поэтому если вам тяжело прямо сейчас - не ждите ответа: ниже написано, что делать. Перед отправкой в конце анкеты нужно отметить согласие на передачу ответов.
Заполняется один раз

Мой план безопасности

Заполните заранее вместе с врачом или сами. План хранится только на этом устройстве и показывается вам, если станет тяжело.

Экстренная помощь в любой момент: 112.

Заполнено 0
Часть 1

Мысли

Возникало ли у Вас желание умереть или заснуть и не просыпаться?
Думали ли Вы, в самом деле, о том, чтобы убить себя?
Часть 2

Действия

Предпринимали ли Вы попытку самоубийства?
Случалось ли, что когда Вы начинали совершать какие-либо действия с целью покончить с собой, кто-то или что-то останавливал(о) Вас прежде, чем Вы фактически совершали что-либо?
Случалось ли, что когда Вы начинали совершать какие-либо действия с целью покончить с собой, Вы останавливали себя прежде, чем Вы фактически совершали что-либо?
Предпринимали ли Вы какие либо шаги с целью осуществить попытку самоубийства или приготовиться к самоубийству (например, приобретали таблетки, оружие, раздавали ценные вещи или писали предсмертную записку)?
Предпринимали ли Вы какие-либо действия с целью нанести себе вред?
Часть 3

Что было за эти 7 дней

Эти вопросы не входят в шкалу. Они помогают врачу понять, что изменилось.

Как вы спали?
Употребляли ли вы алкоголь или другие вещества?
Была ли сильная тревога, возбуждение или трудно было сдержать порыв?
Случилось ли что-то тяжёлое (ссора, потеря, долги, проблемы с работой или законом)?
Появился ли у вас под рукой запас лекарств или что-то другое, чем можно причинить себе вред?
Часть 4

Сейчас

Есть ли у Вас прямо сейчас мысли о самоубийстве?

Этот вопрос не входит в шкалу: он нужен, чтобы сразу показать вам, что делать.

Перед отправкой

Конфиденциальность и согласие

Коротко: анкета ничего не отправляет сама и не передаёт данные в интернет. Ответы, история и план безопасности хранятся только в браузере на этом устройстве. Врач получит ответы, только когда вы сами нажмёте «Поделиться», «Скопировать» или «Скачать» и отправите их.

Полный текст политики конфиденциальности

Кто получает сведения. ________________________.

Какие сведения. Ваши ответы на вопросы анкеты, имя или условный код, возраст, дата заполнения, ваш комментарий и даты прошлых заполнений. План безопасности в сообщение врачу не включается, но он есть в файле, если вы сохраните анкету кнопкой «Сохранить файлом» и перешлёте этот файл.

Зачем. Чтобы врач наблюдал за вашим состоянием между приёмами и вовремя предложил помощь. Сведения о вашем здоровье составляют врачебную тайну (ст. 13 Федерального закона № 323-ФЗ) и относятся к специальной категории персональных данных (ст. 10 Федерального закона № 152-ФЗ).

Где хранятся. На вашем устройстве - в браузере, пока вы их не удалите кнопкой «Удалить всё с устройства». Анкета не использует серверы и не отправляет данные в интернет.

Как передаются. Только тем способом, который выберете вы: ________________________. Отправленные сообщения хранятся у оператора мессенджера или почтового сервиса и на ваших устройствах; их могут увидеть люди, у которых есть доступ к вашему телефону. Если вы отправляете ответы через мессенджер, серверы которого находятся за рубежом (например, Telegram или WhatsApp), это может считаться трансграничной передачей персональных данных.

Сколько врач хранит полученное. ________________________.

Когда врач отвечает. ________________________. Анкета - не экстренная связь: если вам опасно прямо сейчас, звоните 112.

Как отозвать согласие. Сообщите врачу: ________________________. Отзыв не удаляет уже отправленные сообщения - удалите их в мессенджере сами и попросите врача удалить их у себя.

Эта отметка не заменяет письменное согласие, которое вы подписываете у врача.

Отправить врачу

Кнопки появятся, когда форма будет открыта в браузере.

Прошлые заполнения на этом устройстве